醫改這道難題，在三明實(shí)現了“破冰”，但利益博弈并未結束、深化改革仍在路上。

 

　　有這樣一門(mén)三兄弟：老大開(kāi)店，老二供貨，掌握著(zhù)家里“錢(qián)袋子”的老三，則專(zhuān)職補貼老大的顧客。這是什么奇怪的生意?怎么還有補貼?

 

　　這個(gè)“老大”叫醫院，“老二”叫醫藥，“老三”叫醫保。

 

　　家門(mén)分戶(hù)后，“老二”想賺錢(qián)，賺更多的錢(qián)。于是，便扯上“老大”，通過(guò)各種包裝，把一種藥變成五花八門(mén)的十種、百種，再借“老大”的手賣(mài)給患者，反正有“老三”在“兜底”;看著(zhù)“老二”一副包賺不賠的神態(tài)，“老大”也不甘落后，除了幫著(zhù)多賣(mài)藥，還濫做檢查、濫用耗材。最終，“顧客”受不了了，“老三”也兜不住了。

 

　　這不是個(gè)故事，而是“藥價(jià)高”“看病貴”的“病因”真實(shí)圖譜。不難看出，“藥”是核心癥結。斬斷醫藥與醫院之間的利益鏈條，正是“三明醫改”的改革方向與目標。

 

　　2012年初，福建省三明市開(kāi)始“斷鏈”，其后受到廣泛關(guān)注，其模式被稱(chēng)為“三明醫改”。如今“三明醫改”獲得世界衛生組織和世界銀行關(guān)注與肯定。

 

　　然而，在其聲名鵲起之后，“‘三明醫改’造成大量醫護人員辭職”“所謂的年薪制，其實(shí)根本就沒(méi)有幾個(gè)人能拿得到”“診療費大幅提價(jià)，患者負擔反而更重了”“他們設定次均費用標準、限制醫生開(kāi)藥以此降低總費用，醫生只好看一半病就把病人打發(fā)回家”“‘三明醫改’是靠財政硬撐著(zhù)，根本長(cháng)久不了”……諸多議論廣泛流傳。

 

　　事實(shí)真相究竟如何?2016年1月，記者三進(jìn)三明，走訪(fǎng)當地多家醫院、政府相關(guān)部門(mén)、藥品配送公司，希望廓清迷霧。

 

　　背不動(dòng)的“包袱”

 

　　“三明醫改”動(dòng)力源于壓力，而這種壓力的最大感受者，莫過(guò)于張煊華。老張是三明市財政局副局長(cháng)，分管全市職工醫保統籌基金管理。

 

　　三明是因國家小三線(xiàn)建設而誕生的城市，但“未富先老”，退休人員比重頗高。2011年，城鎮職工贍養比為2.06∶1，到2015年時(shí)，變?yōu)?.7∶1。地處閩中山區，三明市經(jīng)濟總量和地方財政收入，均排名福建省中等靠后。

 

　　2010年，三明市職工醫保統籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實(shí)際虧損量達到2億多元。“這個(gè)虧損量，當時(shí)在全省排在前列，占全市當年本級財政近15%，我們已根本無(wú)法兜住底了?；疬€欠付全市22家公立醫院醫藥費1700多萬(wàn)元。”如此巨量虧損和剎不住的勢頭，讓搞了一輩子財務(wù)工作的老張，壓力山大。

 

　　因何虧呢?“用藥量太大。”

 

　　據衛生統計年鑒對醫院門(mén)診和住院費用的統計，2009年以來(lái)，全國醫療總費用按人均計算，5年內幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長(cháng)率17%。福建的情況也一樣：2010年全省縣級以上醫院醫藥總收入為242.2億元，2014年猛漲至452.1億元，增長(cháng)了86.67%。再具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。

 

　　還有一個(gè)反證。

 

　　2012年2月，三明正式啟動(dòng)醫改。第一個(gè)動(dòng)作就是將省第八批藥品集中采購中標藥品目錄(三明片區)的129種輔助性、營(yíng)養性且歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的藥品品規，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監控對象。三明規定：凡采購使用這129種品規的全市22家公立醫院，必須備案，醫院院長(cháng)要審批簽字、開(kāi)具處方的醫生要簽字備案且公開(kāi)公布采購數量。

 

　　措施實(shí)施一個(gè)月后，原本一直剎不住的“醫藥費用猛漲”，終于回落。2012年5月，全市22家公立醫院藥品費用環(huán)比下降1673.03萬(wàn)元。“統計一出來(lái)，我就粗算了一下，一年差不多能節省下兩個(gè)億。那上年的窟窿，不就補平了?”果然，2012年底，三明職工醫保統籌基金首次結余2200多萬(wàn)元。老張的興奮，也讓三明市醫改領(lǐng)導小組中的其他成員看到了曙光。這說(shuō)明他們找準了醫改的核心癥結——藥。

 

　　這一年，三明市將原本分由3位副市長(cháng)各管一攤的醫療、醫藥、醫保三項工作，統一交給了1位副市長(cháng)來(lái)管。而張煊華也成了這場(chǎng)改革的積極參與者。

 

　　“瘋狂”的藥價(jià)

 

　　藥價(jià)到底有多“瘋狂”?

 

　　詹積富可謂知根知底。如今是三明市委常委、宣傳部長(cháng)的詹積富，從2012年至今擔任三明市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)。此前，他擔任過(guò)三明市藥監局局長(cháng)，之后又升任福建省藥監局副局長(cháng)，早在這個(gè)任上時(shí)，他就曾上書(shū)省委，剖析了藥品招標“越招越貴”的“亂局”。

 

　　一亂，亂在“一藥多名”。全國有6000多家藥廠(chǎng)，其生產(chǎn)的95%以上的藥品品種為仿制藥。據世界衛生組織統計，臨床上使用的常用藥，實(shí)際也就1000余種。而中國市場(chǎng)上有1萬(wàn)多種。哪里來(lái)的呢?許多品種其實(shí)就是變更了一下包裝的劑量、數量、規格，之后換個(gè)名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。曾有統計顯示，在200種常用藥品中，有4個(gè)、5個(gè)、6個(gè)、7個(gè)藥名的，分別占到20%、25%、25%、15%。

 

　　二亂，亂在“流通層層加價(jià)”。藥廠(chǎng)生產(chǎn)出來(lái)的藥，并非直接就能到醫院，而是要在流通領(lǐng)域層層輾轉，一路加價(jià)：首先是一級總代，其次是多為私人承包的二級代理商，之后進(jìn)入醫院還要層層過(guò)關(guān)，包括醫院負責人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫生答應用藥開(kāi)方，到了這里后才是醫藥代表走到臺前，推介給醫藥配送公司，配送公司加價(jià)后送進(jìn)醫院，最后醫院才堂而皇之地加價(jià)國家規定的15%。到患者手里的藥價(jià)，經(jīng)過(guò)如此層層加碼后，可能已經(jīng)上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。

 

　　剛開(kāi)始，詹積富也并不明白這樣的流程圖譜。只是奇怪福建本地某制藥企業(yè)生產(chǎn)出來(lái)的注射用頭孢美唑鈉(0.5克)，出廠(chǎng)價(jià)只有7.2元/瓶，本地卻買(mǎi)不到，出售給了河南周口某醫藥公司，這家公司再以24.18元/瓶的單價(jià)回售給福州某家醫藥公司，福州的醫藥公司最后以24.45元/瓶的中標價(jià)，配送到福建省各個(gè)公立醫院，再往后，醫院加價(jià)15%變成了28.1元/瓶。

 

　　這樣的過(guò)程，今日依舊在許多藥品身上反復上演。“這個(gè)過(guò)程叫‘過(guò)票’，實(shí)際上藥品就在倉庫不動(dòng)，每過(guò)一次票就洗一次錢(qián)。”來(lái)自江西的黃斌2004年在三明第一個(gè)開(kāi)辦了民營(yíng)藥品配送公司，名叫鴻泰藥業(yè)。“這個(gè)行當賺錢(qián)容易，所以競爭也格外激烈。最激烈時(shí)，剛入門(mén)的醫藥代表向藥廠(chǎng)拿藥時(shí)，即使不加價(jià)銷(xiāo)售、不要發(fā)票，只要弄到過(guò)票公司開(kāi)張假票，賺其中稅收也足以生存。”

 

　　不過(guò)即使搞明白了流程，三明市醫改領(lǐng)導小組依舊“沒(méi)轍”：藥名審批，他們管不了;流通加價(jià)，他們也控制不了。然而這張圖譜中有一道繞不開(kāi)的環(huán)節，卻是他們能管到的——那就是，不管藥名如何七十二變、流通如何八十一轉，最終都得進(jìn)入公立醫院，才能變現。

 

　　“三明醫改”的第二個(gè)動(dòng)作，由此切入：斬斷藥品和醫院之間的利益鏈條。

圖片來(lái)源：找項目網(wǎng)